要说保险拒赔理由排行榜，“既往症”当占一席之地。

大多拒赔的争议点在于：到底什么算既往症？

比如：

买保险前得过的所有疾病是不是都算既往症？

医生说是小病，不用治疗的疾病/症状是不是？

曾经得过XX病，但治愈了，算既往症吗？

是不是所有的既往症，保险公司都不赔了？

今天，七保君和大家聊一聊“既往症”。

01

什么是既往症？

既往症是指：在保险责任生效之前，被保险人已知罹患或应该知道的有关疾病或症状。

既往症并不是某一种病，而是对客户既往健康状况的一种概括性定义。

不过疾病类型有很多，怎么鉴别它是不是既往症呢？

这里分享一个简单的鉴别标准：

就是申请理赔时的疾病，跟之前已经患有的疾病、症状是否有因果关系。

如果有，很大概率会被当成是既往症，或者既往症的并发症；

如果没有，大多可以正常理赔。

不过每家保司的审核流程不同，建议咨询专业人士指导理赔，方便“避雷”。

02

既往症对投保哪些险种有影响？

实际上，有健康告知的险种，对“既往症”都有要求，

但不同险种，“既往症”影响的大小不同。

一般来说，对投保以下险种影响比较大：

1.医疗险

对于报销型的医疗险来说，比如门诊住院险、百万医疗险等，

“既往症”几乎是见光死般的存在。

（某医疗险条款截图）

一来是因为，医疗险的理赔门槛不高，绝大部分病，达到免赔额后，符合理赔条件都可以理赔；

二来是因为，保险公司承保的是未知的风险，而“既往症”属于已知的、明确的风险。

在百万医疗险中，常见的“既往症”有以下几种情况：

（常见既往症情况）

通常，对投保前医生已有明确诊断，长期治疗或间断治疗，这两种情况争议并不是很大。

对于已有明确诊断，但未予治疗，又或者是“普通人医学常识应当知晓”，这两部分争议比较大。

举个例子：

张女士在投保前，医生已诊断为“乳腺结节1级”，但未予以治疗。

在投保百万医疗险时，并未告知，后续因乳腺结节问题产生的医疗费用，保司拒赔了。

在普通人看来，这又是女性常见的疾病症状，但几乎不影响日常生活，算不上是“既往症”。

因此在健康告知的时候，就易发生漏告。

这样一来，就容易产生理赔纠纷。

所以投保前，务必做到“如实告知”，有不理解的地方，及时寻求专业人士指导。

若理赔时，被发现投保前的病史或症状，可能无法避免对簿公堂，最终由法官公平裁决。

2.重疾险

大部分重疾险中，虽然并没有明确提出“既往症”这个概念，

但其实在健康告知的时候，就已经是在询问“既往症”了。

目前，有2点情况和“既往症”是关联的：

第一，是等待期内出险。

重疾险的等待期比较长，一般为90~180天，

如果在这期间内发现的疾病、症状或者已经存在的事项，保险公司都是免责的。

（某保险条款截图）

一般来说，有以下两种情况：

等待期内患有某种疾病，如慢性肾炎，等待期后确诊，大部分情况下是不赔的；

等待期内发病、出现症状，且已确诊患有某类疾病，也是不赔的。

第二，是先天性疾病。

目前绝大部分的国内重疾产品，针对未知或者已知的先天性、遗传性的疾病都是免责的。

（某保险条款截图）

这是因为“先天性、遗传性”这类“既往症”，是从出生、甚至还在娘胎里的时候，就已知的问题。

但一些疾病虽然属于“先天性、遗传性”这类情况，

同时也是合同中所约定承保的重大疾病，仍是可以赔付的，比如肝豆状核变性。

（某保险条款截图）

总的来说：

“既往症”对于医疗险理赔影响更大，往往是拒赔的“暴雷点”。

而重疾险，虽然没有明确的“既往症”概念，但在健康告知的时候有询问到“既往症”情况。

它是以确诊时间为准的，非先天性、非遗传性疾病在等待期后确诊，都是可以赔付的。

03

只要有既往症，保险就不赔吗？

虽然医疗险普遍不保既往症，但既往症也不是拒赔的“万金油”。

目前对既往症的定义，行业没有统一标准，尚存在一定争议。

既往症是否理赔，要分情况来看：

1.投保前，已治愈的疾病

对于一些急性病、短期可完全治愈的疾病，一般不用担心既往症的问题，

比如上呼吸道感染、急性胃肠炎、急性阑尾炎、轻微擦伤等。

在投保前已经治愈，将来因此住院，不会被视为“既往症”而拒赔。

2.投保时，患有健康告知里提到的疾病/症状

投保前，如果疾病或症状在持续状态中，尚未能治愈，

在投保时未如实告知，很易产生理赔纠纷。

如实告知疾病或症状，通过智能核保或人工核保后，

能够标体/加费承保，再次复发后是有很大机会正常理赔。

我们以“乳腺增生”这个“既往症”为例：

（核保页面截图）

在进行健康告知后，大部分医疗险都能给出“正常承保”结论，

这就意味着，将来患有乳房类疾病，保险公司会正常理赔。

3.投保后，就医时对疾病主诉

在就医的过程中，对疾病的描述也非常关键，尤其是疾病持续或产生的时间。

举个例子：

张先生今年投保了某百万医疗险，半年后因胸痛住院治疗。

但在看病时却告诉医生“3年前开始胸痛，至今偶有胸闷、呼吸困难”，

理赔时，保司一看病例描述，这疾病属于投保前就已经发生，

很有可能触发“既往症免责”条款，导致理赔时被拒。

不过，也并非所有百万医疗险，对“既往症”都是一刀切。

比如京东安联臻爱无限2021版（个人版），对常见10种既往症，如甲状腺结节、乳腺结节。

（投保页面截图）

只要投保时符合健康告知内容；

且投保前2年内，没有因上述疾病导致住院治疗或持续/间断进行药物治疗30天以上。

对这10种“既往症”，可按50%比例进行赔付。

04

写在最后

以上是对“既往症”的投保解读，七保君还是那句老话：

买保险，一定要趁早！

随着年龄的增加，疾病风险发生的概率也在随之增大。

尤其是如果你买保险之前已存在“既往症”，更要抓紧时间，

并且，投保前一定要如实告知健康异常情况，以免减少后续理赔纠纷。

部分内容转自@奶爸保

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