重疾险新规范来了。11月5日，中国保险行业协会(下称“中保协”)与中国医师协会(下称“医师协会”)在京举办新闻通气会，正式发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》(下称“新规范”)。据悉，这是中保协和医师协会继2007年制定发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(下称“旧规范”)后再次对重疾险定义进行修订后的新规范。重疾险疾病定义规范13年来首次修订，旧规范将过渡至2021年1月31日停止。

本次重疾定义修订后保障范围进一步扩展。重大疾病病种数量将由25种扩展到28种，新增了严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病。并首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病分为重度疾病和轻度疾病两级。同时，根据最新医学进展，《新规》扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。

值得注意的是，《新规》放宽了部分定义条目赔付条件。例如，按照旧规范，“心脏瓣膜手术”的赔付必须有“实施了开胸”这一限定条件，这使得部分进行微创手术的患者在理赔时常与保险公司陷入“能不能赔”的纠纷，而新规定取消了“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施了切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益。

对于备受关注的甲状腺癌去留问题，中国保险行业协会有关负责人表示，此次修订没有剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。根据最新医学实践，科学划分疾病等级，合理区分重度疾病与轻度疾病，使赔付更加精准合理，是本次修订工作的一个重要突破。在旧规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，本次也是依据上述分级原则，纳入了“恶性肿瘤——轻度”，如包括黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。从这一角度来说，对消费者的保障更加全面了。

对于轻症赔付比例的上限，上述负责人指出，根据各界意见反馈及保险行业承保理赔数据测算，《新规》中所含三种轻度疾病保险金额比例上限确定为30%。保险公司在其重大疾病保险产品中新增《新规》外的轻度疾病，相应的保险金额由保险公司自行合理设定。

建立重疾分级体系和扩展重疾病种数量

据悉，本次重疾定义修订的主要内容包括以下两大方面：

一方面，新规范优化了分类，建立了重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义(即“轻症”定义)，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。通过科学分级，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理。

另一方面，增加了病种数量，扩展了保障范围。将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，新增了严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病。与此同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种重疾进行了科学分级，新增相对应的3种轻度疾病定义，扩展了保障范围。

此外，新规范还同步扩展了疾病定义范围，扩展了对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，并完善优化严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。如对“心脏瓣膜手术”取消旧定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施了切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益。

针对新规范的“落地”，银保监会人身险部副主任贾飙表示，疾病定义是否科学合理是重疾险产品保障责任的核心，为此，保险公司应明确新开发的重疾险产品符合新规范各项要求。且明确在过渡期内(至2021年1月31日)，新老规范平稳切换，过渡期结束后各公司不得继续销售基于旧规范开发的重疾险产品。

新规之下新重疾产品价格变化可能不大

新规范的发布，让很多消费者对未来新产品的价格产生担忧。对此，业内保险人士表示，新规范下诞生的新重疾产品，是根据现今医学发展水平对重疾赔付作出的科学合理调整，新产品的价格变化或许不大，甚至在一定程度上“上涨”了，市民可以根据自己需要来决定是否购买新产品。

“此次新规范将甲状腺癌剔出重症赔付，费率可能会有适当的体现，但可能实际上，费率下降的空间并没有大家预期的那么明显。因为此前的产品，赔付率已经超出了保险公司的精算预测了，所以此次的调整(将部分此前放在重症赔付的疾病放到轻症里赔付)是为了稀释此前赔付对费率的影响，费率的调整不会太明显，某种程度上来说，应该是上涨了。市民可以根据自己需求投保”，一位保险经纪人士对记者表示。

另外一名保险代理人对记者表示，已投保了旧规范下重疾险的市民，可以不必赶着切换购买新规范下的重疾险。“重新投保可能面临保费重新测算的风险，这里面涉及到投保人过往病史、住院记录等，可能要面临除外责任、甚至拒保的风险。同时，某些过去被当作重症赔付的重疾，将被放在‘轻症’来赔付，赔付的额度相对减少，也就是部分疾病保障额度减少，且价格或许不会便宜太多，市民可以不必赶着投保”。

贾飙指出，各公司应加强销售管理，严禁借新老规范切换进行销售误导，严禁炒作停售。

保险行业的“价格战”问题有望得到缓解

值得关注的是，随着新规范的发布，过去保险业价格战问题有望得到遏制。

“对行业而言，随着2020版重疾发生率表的发布，保险定价标准提升，再结合客户投保过程全程可回溯这一套组合拳，可以减少销售流程中的误导，保险价格战屡创新低的情况也会快速变少，恶意竞争击穿保险公司成本线的概率大幅降低。长远来看，保险公司此后有相对规范的定价基础和销售模式，一定程度降低了经营风险，市场得到规范的同时用户权益也得到了保护，保险行业将进入更加健康和稳健发展的新阶段”，蜗牛保险CEO尚萌萌指出。

重疾新规范与旧规范相比主要不足：

明亚保险经纪广东分公司向舒指出，总体来说，重疾新规范与旧规范相比，主要存在以下三点不足，消费者可以根据自己需求决定是否投保：

1.轻度疾病赔付限定不得高于30%；

2.TNM分期为1期的甲状腺癌，按轻度疾病赔付，只有30%保额。这个疾病理赔率很高，癌症占所有重大疾病病种总理赔率的70%左右，而女性甲状腺癌理赔占到癌症总理赔率的30%+，而甲状腺癌中绝大部分都是这种TNM在1期及更前的癌症；

3.轻度疾病明确不包含原位癌，但在实际中，各家保险公司用附加险的方式承保原位癌。

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